Депрессия: основные проблемы диагностики и лечения. Взгляд с позиции пациента

Симптомы депрессии

В медицине понятие депрессии имеет как минимум три различных значения:

• настроение, чувство, эмоция, аффективное состояние;
• симптом депрессивного расстройства;
• собственно депрессивное расстройство.

Существует множество разновидностей депрессивных расстройств, дифференциация которых необходима для эффективного лечения. Независимо от способов классифицирования, депрессивные расстройства включают в себя ряд клинических проявлений:

Настроение и аффект
Печаль, сниженная способность реагировать на приятные и неприятные события, сниженный уровень побуждений, утрата интересов и/или способности получать удовольствие, недостаток чувств, ощущение опустошенности, апатия, тревога, напряженность, раздражительность, чувство неудовлетворенности, гнев.

Мышление и познавательные процессы
Сниженная концентрация внимания, нерешительность или сомнения, неуверенность в себе и снижение самооценки, чувство несостоятельности, необоснованное самообвинение или чувство вины, беспомощность, пессимизм, ощущение безнадежности, желание умереть и суицидальные мысли.

Психомоторная активность
Заторможенность: замедление движений, ступор, бедная мимика или недостаток выразительности, обеднение межличностных взаимодействий; или
Возбуждение: беспокойство, нервозность, беспричинная и неконтролируемая гиперактивность.

Соматические проявления
Изменение базовых функций: бессонница и/ или чрезмерная сонливость, сниженный или повышенный аппетит и масса тела, сниженное сексуальное влечение.
Изменения витальности: усталость, утомляемость, упадок сил, снижение жизненного тонуса.
Телесные ощущения: боли, ощущения давления, похолодания, тяжести в конечностях, и любые другие неопределенные и недифференцированные ощущения в теле, снижение тонуса.
Висцеральные симптомы: жалобы на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и другие неопределенные жалобы в отношении соматических функций.

Классификации
Классификации психических и поведенческих расстройств международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) является официальной классификацией, которая используется во всех 180 странах-участницах Всемирной организации здравоохранения. Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV), опубликованное Американской психиатрической ассоциацией в 1994 году, было разработано так, чтобы не противоречить МКБ-10. Множество категорий в этих классификациях совпадают и описаны одинаково, так чтобы единые системы отчетности могли быть использованы во всем мире.

Распространенность депрессии и уровень адекватной назначенной терапии
В странах Западной Европы депрессией страдают от 5 до 10% населения. Большинство пациентов с депрессией обращаются к врачу первичного звена помощи с неспецифическими жалобами. Результаты ряда исследований позволяют предположить, что депрессия не распознается примерно у 50% лиц, что сопровождается неадекватным лечением.

Ситуация в Соединенных Штатах сходна с ситуацией в Европе. В США распространенность депрессии составляет 16,2%. При этом лишь 21,7% из всех респондентов сообщают о том, что получают адекватное лечение. Кроме того, в Соединенных Штатах 9,2% лиц с депрессией ищут помощь в различных секторах (например, у священнослужителей, и работников социальной службы), а 15,3% обращаются за помощью к представителям альтернативной медицины.

Таким образом, даже при диагностированной депрессии у пациентов отмечаются высокие уровни неадекватного лечения и последующего наблюдения, будь то в первичном звене медицинской помощи или у психиатров. И, несмотря на наличие эффективных методов терапии, от 76% до 85% пациентов с депрессией не получают никакого лечения.

Депрессия и суицид
Самым трагическим исходом депрессии является самоубийство. Из совершаемых ежегодно 10−20 миллионов попыток самоубийства (в их числе один миллион завершается фатально), значительная доля (до 50%) приходится на больных, страдающих депрессией. При этом медицинские работники первичного звена, как правило, не задают вопросы относительно суицидальных мыслей пациентов, исходя из убеждения (не подтвержденного научными данными), что такие вопросы могут усугубить склонность к совершению самоубийства.

В структуре причин смертности населения планеты завершенным суицидам депрессивных больных принадлежит восьмое место после смертельно опасных телесных недугов (ИБС, рак, инсульт, пневмония, сахарный диабет, цирроз печени) и несчастных случаев (транспортные катастрофы, пожары и пр.). В последних случаях могут скрываться суициды, связанные с нераспознанными психическими заболеваниями, и в их числе — с депрессиями.

Таким образом, за счет совокупного влияния факторов суицидального риска и повышенной уязвимости к тяжелой соматической патологии (гипертоническая болезнь, ИБС, эндокринные, дерматологические и др. заболевания), депрессия сокращает продолжительность жизни на 10 лет.

Диагностика и лечение
Основным методом диагностики депрессии до сих пор остается клинический (психо-патологический). Каких-либо достоверных инструментальных методик для диагностики депрессии, обладающих достаточной чувствительностью и специфичностью, в настоящее время не существует.

Вспомогательную роль могут играть стандартизированные психометрические шкалы (шкала Гамильтона для оценки депрессий — HDRS, госпитальная шкала депрессий — HADS, шкала Монтгомери-Асберг-MADRS). Однако их применение в основном ограничивается объективизацией и определением степени тяжести состояния в научных исследованиях.

Антидепрессанты являются препаратами первой линии терапии. При выборе антидепрессанта нужно принимать во внимание множество факторов: предшествующий опыт лекарственной терапии у данного пациента (эффективность, переносимость, нежелательные явления), сопутствующие заболевания и использование непсихиатрических препаратов, кратко- и долгосрочные побочные эффекты препарата, токсичность препарата при передозировке (для пациентов с риском суицида), личный опыт врача по применению данного лекарственного средства, комплаентность пациента, историю эффекта данного препарата у родственников первой линии, предпочтения пациента, возможные финансовые ограничения, доступность конкретных антидепрессантов и наличие лицензированного поставщика препарата.

Не существует доказательных данных о большей эффективности или более быстром действии антидепрессантов какого-либо одного класса. Минимум в 30% случаев депрессивных эпизодов у пациентов не достигается достаточная эффективность любого из выбранных антидепрессантов при адектватно проведенной терапии первой линии. В такой ситуации необходимо еще раз проверить, правильно ли был поставлен диагноз, достаточна ли доза назначенного препарата и степень комплаентности пациента.

Взгляд пациента на свое заболевание
Врачи, работающие с представителями различных этнических групп в Великобритании установили, что пациенты чаще всего связывают развитие депрессии с внешними источниками стресса и конфликтами, включая конфликты с коллегами и в семье, с хроническими заболеваниями, событиями детства, материальным неблагополучием и расизмом.

Вместо того, чтобы придавать значение симптомам или чувствам, возникающим в результате депрессии, респонденты в основном сообщали о неспособности совладать со своим состоянием, а также о нарушениях повседневного функционирования и выполнения социально-ролевых задач (с негативным воздействием на других членов семьи). Среди метафор, которые респонденты использовали для выражения своих переживаний, связанных с депрессией, были следующие: «находиться на грани», «крутит внутри», «быть загнанным в угол», «взрывающийся вулкан», «быть расколотым пополам», «быть заточенным в свою тесную раковину», «стена страдания», «заключенный в своем собственном доме».

Отчеты, собранные врачами-исследователями, отличаются многообразием различных переживаний и богатством деталей, которые невозможно выразить посредством простого перечисления девяти симптомов DSM-IV. Шведское исследование, в котором изучались гендерные различия в переживании депрессии, обнаружило, что мужчинам легче говорить о физическом неблагополучии, в то время как женщины более охотно делились эмоциональными переживаниями.

Изучались также и возрастные различия в восприятии депрессии. Подростки фокусной группы из США описывали «траекторию болезни» схожим образом со страдающими депрессией взрослыми: медленное нарастание дистресса, период «испуга», и период, в который они думали о том, находятся ли они в состоянии депрессии. Пожилые пациенты с депрессией считают депрессию скорее «закономерным» результатом социальных и ситуационных проблем, чем «болезнью».

В исследовании пациентов трудоспособного возраста с диагнозом депрессии, некоторые пациенты безоговорочно признают качество помощи низким. Они чувствуют, что «понапрасну занимают время врача», а врачи не способны выслушать их и понять их переживания. Пожилые пациенты считают, что борьба с депрессией — это, прежде всего, личная задача, а медицинская поддержка является лишь второстепенным источником помощи и также чрезвычайно беспокоятся о времени их врача.

В исследовании, проведенном в центральной Англии, пациенты, получающие лекарства, сообщали, что они воспринимают себя как людей, которым для соответствия требованиям повседневной жизни нужно принимать антидепрессанты, что заставляет их чувствовать себя в некотором роде неполноценными. Респонденты сообщали о чувстве вины, говорили о том, что подводят себя или других, выражали беспокойство в связи с личностными изменениями, которые привносило лечение.

Многочисленные качественные исследования, в которых изучались причины несоблюдения режима терапии антидепрессантами, выявили следующие факторы: дискомфорт, связанный с наличием психиатрического диагноза, отрицание болезни, побочные эффекты, страх зависимости и ощущение неэффективности антидепрессантов во время купирующей фазы лечения. Исследователи установили, что отрицание наличия заболевания и необходимость признания его постоянства являлись более частыми причинами несоблюдения режима терапии по сравнению с побочными эффектами.

Литературы, в которой депрессия описывается с точки зрения пациента, не очень много. Для более эффективного лечения пациентов специалисты должны лучше понимать, как депрессия воспринимается и переживается пациентами; почему, когда и как они ищут помощи; а также отношение пациентов к лечению и выздоровлению. Значительным недостатком этой литературы является нехватка данных о депрессиях у малообеспеченных лиц, в том числе жителей развивающихся стран.

Список литературы:

• Образовательная программа по депрессивным расстройствам (редакция 2008 г.) Перевод на русский язык выполнен в Московском НИИ Психиатрии под редакцией профессора В. Н. Краснова. Москва. 2010 г.
• Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? ВОЗ. Сводный доклад. 2005 г.
• Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению рекуррентного депрессивного расстройства. 2013 г.
• Клинические рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии по биологической терапии униполярных депрессивных расстройств. Бауэр М., Пфенниг А., Северус Э., Вайбрау П.С., Ж. Ангст, Мюллер Х.Ю. Современная терапия психических расстройств № 4/2015.