Сообщить о нежелательных явлениях

Инициалы

Пол Ж М

Вес

Возраст

Беременность

срок

Аллергия Да Нет

на

Лечение Амбулаторное Самолечение Стационарное

Следующий шаг

Лекарственные средства, предварительно вызвавшие нежелательную реакцию

Наименование средства

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Период терапии с

до

Показание

Следующий шаг

Наименование средства

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Период терапии с

до

Показание

Следующий шаг

Наименование средства

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Период терапии с

до

Показание

Следующий шаг

Наименование средства

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Период терапии с

до

Показание

Следующий шаг

Нежелательная реакция

Описание реакции

Дата начала НР

до

Критерии серьезности реакции Врожденные аномалии Госпитализация или ее продление Инвалидность Клинически значимое событие Ни одно из вышеперечисленных Смерть Угроза жизни

Предпринятые меры Без лечения Лекарственная терапия Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) Отмена подозреваемого ЛС Снижение дозы ЛС

Исход Выздоровление без последствий Выздоровление с последствиями (указать) Неизвестно Не применимо Смерть Состояние без изменений Улучшение состояние

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР? Да ЛС не отменялось Не применимо Нет

Назначалось ли лекарство повторно? Да Не применимо Нет

Следующий шаг

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)

Наименование ЛС (торговое)

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Период терапии с

до

Показание

Следующий шаг

Наименование ЛС (торговое)

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Период терапии с

до

Показание

Следующий шаг

Наименование ЛС (торговое)

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Период терапии с

до

Показание

Следующий шаг

Наименование ЛС (торговое)

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Период терапии с

до

Показание

Следующий шаг

Данные сообщающего лица

Данные сообщающего лица Врач Другой специалист системы здравоохранения Иной Пациент

Контактный телефон/e-mail

ФИО

Должность и место работы

Отправить заявку